Regulamento do Affego-Saúde

SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR DA AFFEGO REGULAMENTO

CAPÍTULO I

DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR

ARTIGO 1º – A Associação dos Funcionários do Fisco do Estado de Goiás AFFEGO - prestará a seus associados, inscritos no SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR - AFFEGO-SAÚDE, assistência na forma e nas condições estabelecidas no presente regulamento.

ARTIGO 2º – O AFFEGO-SAÚDE tem por objetivo assegurar a seus filiados e beneficiários inscritos, assistência médico hospitalar com obstetrícia, dentro dos limites definidos na lei que regulamenta os planos privados de assistência à saúde (Lei 9656/98, de 03/06/1998), por meio de atendimento direto, junto aos estabelecimentos e profissionais credenciados, no território do Estado de Goiás, ou do ressarcimento de despesas, na forma do presente regulamento.(Resol.CA-016/07)

Parágrafo 1º – Excluem-se da assistência prevista nesse artigo:

01 – tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

02 – cirurgia não ética;

03 – cirurgia plástica, desde que não decorrente de acidente ou de outra cirurgia, assim como as despesas hospitalares e serviços correspondentes;

04 – fertilização in vitro ou vídeo assistida e inseminação artificial;(Resol.CA_016/07)

05 – cosmetologia, esfoliação química superficial e profunda, epilação (implante de cabelos) e esclerose de varizes;

06 – implante ou transplante de tecidos ou órgãos, exceto de córnea ou rim;

07 – fornecimento de aparelho ortopédico e prótese externa, exceto para redução de fratura e hérnia discal;

08 – atendimento domiciliar, exceto os casos de interesse do usuário ou seu responsável, nos termos do artigo 46 do presente regulamento;(Resol.Ca-016/07)

09 – condicionamento físico;

10 – medicamento não constante de fatura hospitalar, exceto para tratamento oncológico;

11 – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, bem como, os importados e não nacionalizados;

12 – tratamento e serviços não constantes na tabela de procedimentos médicos em vigor, exceto consulta médica homeopática e exames complementares com tecnologia mais avançada, que, sob a avaliação da Auditoria Médica do plano, represente maior segurança para médico e/ou paciente;(Resol.CA-016/2007)

13 – doenças ou lesões existentes na data da adesão ao plano de saúde ou delas decorrentes, pelo período de 24 (vinte e quatro) meses;(resol.CA-016/07)  (Alterado pela Resolução n° 001/2011, de 11.04.11)

14 – remoção de paciente, exceto por via terrestre, se atestada pelo médico a impossibilidade de locomoção e realizada para hospital conveniado, cujo caso médico demande internação.

15 – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

16 – procedimentos clínicos, cirúrgicos, endocrinológicos, ou de colocação de órteses e próteses com finalidade estética, bem como os decorrentes de alterações psicomáticas ou de “stress”;

17 – fornecimento de próteses auditivas, implante de prótese coclear e o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico, ou importadas e não nacionalizadas;

18 – óculos ou lente contato, assim como teste de adaptação;

19 – tratamento dentário e serviços correlatos, exceto os casos de lesões traumáticas buco-dentárias decorrentes de acidentes;

20 – malformação congênita e suas conseqüências, exceto para os dependentes e/ou beneficiários nascidos na vigência do contrato e expirado o período de carência da mãe;

21 – vacinas. Exceto as incluidas em Programa de Vacinação do Plano(Campanhas)

22 – despesas estranhas ao tratamento médico;

23 – diária de apartamento de retaguarda quando o paciente for internado em UTI;

24 – adoçantes e suplementos alimentares de quaisquer naturezas;

25 – avaliação clínica, laboratorial e check-up sem finalidade de diagnóstico ou tratamento;

26 – cirurgia com finalidade de mudança de sexo;

27 – despesas resultantes de atos ilícitos;

28 – estadas em estações de Águas Minerais, SPA, casa de repouso e similares. (Resol.CA-016/2007)

29 – imobilizadores ortopédicos usados em substituição ao gesso;

30 – intervenções cirúrgicas plástico-cosméticas ou sociais, tratamento para efeito de embelezamento, de obesidade (exceto mórbida), de celulite e outros, mesmo que justificadas por razão médica;

31 – intervenções cirúrgicas que visem ao tratamento de esterilidade ou infertilidade;

32 – exames ou procedimentos pré e pós cirurgias em eventos não coberto pelo plano;

33 – medicina ortomolecular;

34 – meias, cintas, ataduras, calças elásticas e assemelhados;

35 – objetos e produtos de uso pessoal e higiene;

36 – tratamentos experimentais de quaisquer espécies;

37 – cuidados pós-mortem, formalização e embalsamamento;

38 – colchões ortopédicos ou magnetizados;

39 – internação de véspera, inclusive sábados, domingos e feriados, para realização de procedimentos ou cirurgias, salvo aquelas previamente autorizadas pelo Departamento Médico do AFFEGO-SAÚDE, em decorrência de sua complexidade;

40 – internações para realização de eventos procedimentos ou exames com o fim de esclarecimento diagnóstico, quando passíveis de execução em ambulatório;

41 – medicamento BOTOX, para uso em tratamento estético.

Parágrafo 2º – Na hipótese do item 17 do § 1º, deste artigo, quando houver similar nacional o Affego-Saúde cobre o valor total comercial desta, ficando a diferença de valor a cargo do associado quando este optar pela utilização da importada. Não havendo similar nacional da prótese requisitada e sendo imprescindível a sua utilização, o associado deverá encaminhar requerimento à diretoria do plano de saúde para análise, com antecedência mínima de 15 (quinze) dias, acompanhado de relatório médico justificando a utilização da prótese.

Parágrafo 3º - O Affego-Saúde poderá prestar assistência médica ambulatorial direta, a seus usuários, mediante cobrança de co-participações definidas pela Diretoria Executiva da Affego, tendo como limite máximo a tabela padrão do plano. (Resol. CA nº 015/2006)

Parágrafo 4º - O Affego-Saúde poderá oferecer tratamento preventivo e/ou de manutenção de saúde, visando a melhoria de qualidade de vida de seus usuários, mediante co-participações definidas pela Diretoria Executiva da Affego. (Resol.CA nº.016/07)

ARTIGO 3º – A assistência médico-hospitalar referida no "caput" do artigo anterior fica sujeita às seguintes regras:

I – diária de hospitalização, em apartamento simples; (Alterado pela Resolução n° 001/2011, de 11.04.

II – tomografia: 2 (duas) por ano e por pessoa;

III – ressonância magnética: 2 (duas) por ano e por pessoa

IV – ultra-sonografia: OBSTÉTRICA: 4 (quatro) por ano e por pessoa; NÃO OBSTÉTRICA: 4 (quatro) por ano e por pessoa; (Resol.CA-016/07)

Parágrafo 1º – 50% (cinqüenta por cento) do valor correspondente às despesas excedentes aos limites previstos nos incisos acima correrão por conta do filiado que lhes der causa.

Parágrafo 2º – Serão pagas, pelo filiado, diretamente ao prestador, as diferenças de preços das tabelas dos estabelecimentos médico-hospitalares, relativas aos serviços utilizados por opção do filiado, que sejam superiores àqueles constantes da tabela padrão adotada pelo AFFEGO-SAÚDE.

Parágrafo 3º – Compreende-se como apartamento simples aquele que, além de acomodação do paciente, tenha banheiro privativo, leito para acompanhante e faculte o uso do telefone para chamadas locais.

Parágrafo 4º – O preço da diária é abrangente ao aposento, alimentação do doente e cuidados de enfermagem.

Parágrafo 5º – Considera-se, para os fins dos prazos previstos neste artigo, o ano civil.

Parágrafo 6º – Do valor de cada consulta, exame laboratorial realizado e demais procedimentos médico-hospitalares, o inscrito no AFFEGO-SAÚDE arcará com a seguinte participação:

a) – consulta médica ou psiquiátrica: (Alterado pela Resolução n° 001/2011, de 11.04.11)

1. até 6(seis) sem participação;

2. de 7 (sete) a 12 (doze), 30% (trinta por cento);

3. a partir de 13 (treze), 50% (cinquenta por cent

b) – consulta psicológica ou fonoaudiológica: 50% (cinqüenta por cento);

c) – exame laboratorial e de imágem: (alterado pela Resolução n° 004/2011, de 21.04.11)

1. 30% (trinta por cento);

2. 10% (dez por cento) para usuários portadores de patologia oncológica, diabetes e IrenalC

d) – psicoterapia de crise: 50% (cinqüenta por cento).

e) – reabilitação cardíaca: 20% (vinte por cento);

f) – escleroterapia: 20% (vinte por cento);

g) – tratamento por soroterapia: 20% (vinte por cento);

h) – acima de 30 (trinta) diárias de internação psiquiátrica e por dependência química e/ou alcoólica: 30% (trinta por cento);

i) – REVOGADO (revogado pela Resolução n° 004/2011, de 21.04.11)

j) – tratamento ambulatorial eletivo: 50% (cinqüenta por cento) aplicados sobre o honorário médico.

k) – exames complementares não constantes da tabela de procedimentos médicos em vigor, conforme definido no item 12 do § 1º, deste artigo: 50% (cinqüenta por cento) (Resol.CA-016/07)

l) – o valor total das despesas médico/hospitalares, acrescido de mais 10% (dez por cento), a título de indenização das despesas administrativas, correspondentes a procedimentos médico/hospitalares excepcionalmente autorizados: não cobertos pelo plano ou enquanto no cumprimento dos respectivos períodos de carência regulamentar.(Resol/Ca-02/2006)

m)  revogado ( Torna-se sem efeito a revogação da ¨letra m¨)

m) – utilização de anel intra-estromal na córnea para pacientes com CERATOCONE nos estágios III e IV: 50% (Cinqüenta por cento); (Resol.CA-016/07)  Mantido conforme  resolução CA de Agosto/11

Parágrafo 7º – No cálculo das parcelas de pagamento previstas neste regulamento, de responsabilidade do titular, incluem-se o valor pago pelo AFFEGO-SAÚDE ao prestador dos serviços e os encargos financeiros, sociais e tributários decorrentes do atendimento.

ARTIGO 4º – Além das limitações previstas no artigo anterior, serão cobrados do filiado:

I – o dobro do valor das despesas estranhas ao tratamento médico, inclusive as efetuadas por visitantes ou acompanhantes;

II – a diária do apartamento de retaguarda, quando o paciente for internado na Unidade de Tratamento Intensivo.

ARTIGO 5º – Excepcionalmente poderá o AFFEGO-SAÚDE poderá celebrar convênio com entidades da área de saúde, desta ou de outra unidade da federação não participante do convenio nacional de planos de saúde do fisco, consideradas de interesse dos usuários do plano, a custos superiores aos da tabela padrão praticada junto aos demais prestadores, visando a melhoria do atendimento médico-hospitalar no interior do Estado de Goiás ou atendimento extraterritorial de urgência.(Resol./CA-016/2007)

§ Único – Da mesma forma o AFFEGO-SAUDE poderá celebra convênio com entidades da área da saúde, desta ou de outra unidade da federação, visando atendimento médico-hospitalar, não coberto pelo plano, mediante pagamento pelo filiado, diretamente ao prestador, do valor integral acertado entre as partes conveniadas.(Resol./CA-016/2004)

ARTIGO 6º – O pagamento dos serviços médicos hospitalares, prestados dentro dos limites deste regulamento, será feito diretamente pelo AFFEGO-SAÚDE. (Resol.CA-016/07)

ARTIGO 7º – O pagamento dos atendimentos previstos no Artigo 5º, caput, será efetuado diretamente pelo AFFEGO-SAÚDE, ao prestador, ficando sob a responsabilidade do associado titular o ressarcimento ao AFFEGO-SAÚDE do valor que exceder a tabela padrão do plano; (Resol.CA-016/07)

Parágrafo único – O pagamento dos atendimentos previstos no Artigo 5º, parágrafo único, será efetuado diretamente pelo atendido ao prestador dos serviços. (Resol.CA-016/07)

ARTIGO 8º – Quando o paciente já estiver sob os cuidados do médico responsável pela internação, o AFFEGO-SAÚDE não responderá pelos honorários de outro médico, da mesma especialidade, que serão de responsabilidade direta do filiado.

CAPÍTULO II

DA FILIAÇÃO

ARTIGO 9º – A filiação ao AFFEGO-SAÚDE é privativa dos associados da Associação dos Funcionários do Fisco do Estado de Goiás - AFFEGO.

ARTIGO 10. A qualquer tempo, o associado da Associação dos Funcionários do Fisco do Estado de Goiás – AFFEGO (Fundador, Efetivo, Pensionista, Contribuinte e Continuista) poderá se filiar ao AFFEGO-SAÚDE.

Parágrafo 1º – O associado filiado ao Affego-Saude poderá solicitar a inscrição, na condição de beneficiários, das pessoas do grupo familiar, limitado ao terceiro grau de parentesco, consangüíneo ou afim, e os que estão sob termo de guarda responsabilidade do titular, expedido judicialmente. (alterado pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

Parágrafo 2º – Equipara-se à condição de cônjuge a companheira ou companheiro, assim entendidos aqueles que satisfaçam as exigências da legislação civil, em vigor, não se admitindo a inscrição de mais de uma pessoa na condição de cônjuge.

Parágrafo 3º – Deve ser observado o seguinte com referência ao grupo familiar: (alterado pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

I - os enteados e os filhos de enteados só poderão ser inscritos como beneficiários se os respectivos pais ou avós já forem inscritos como beneficiários do requerente;

II - os cônjuges de enteados, de netos e de sobrinhos só poderão ser inscritos como beneficiários se os respectivos enteados, netos ou sobrinhos já forem inscritos como beneficiários do requerente;

III – poderá ser mantida a incrição ou ser solicitada a reinscrição como beneficiários do filiado:

a) do ex-conjuge do filiado, do filho, do enteado, do neto ou do filho do enteado;

b) do grupo familiar do ex-conjuge do filiado, limitado ao terceiro grau de parentesco.

Parágrafo 4º – No caso de morte do filiado titular, não deixando cônjuge supérstite, poderão os beneficiários já inscritos optarem por continuar no plano, desde que a solicitação dos interessados se dê no prazo de 60 (sessenta) dias após o falecimento do titular, devendo o pagamento de suas cotas ser efetivado conforme disposto no Art. 16, inciso II.

Parágrafo 5º – No caso do parágrafo anterior, havendo atraso nos pagamentos, aplicar-se-ão as regras estabelecidas nos §§ 1º e 2º do artigo 11 e no inciso VII do artigo 13.(Resol.CA/009/2004)

Parágrafo 6º – Os beneficiários, que optarem por continuar no Affego-saúde deverão indicar quem os representarão no plano, que será considerado sócio continuista da AFFEGO, com o ônus da contribuição mensal, com direitos de lazer por ela oferecidos, podendo o(a) sócio continuista, proceder inclusão de apenas: cônjuges, filhos, enteados, adotados e os que estão sob termo de guarda e/ou responsabilidade judicial.

Parágrafo 7º - ao associado continuista da AFFEGO, conforme definido em seu Estatuto Social, (art.4º, IV) e excetuando os casos de continuidade amparados pelos §§ 4º e 6º, deste artigo, a inscrição, como titular do AFFEGO-SAUDE, só poderá ser deferida após a comprovação de rendimento compatível com o custeamento do plano.(Resol/CA-02/2006)

Parágrafo 8º – Com prévia autorização da respectiva entidade empregadora, admite-se a inscrição de funcionário da AFFEGO, do SINDIFISCO e da CREDIAFFEGO, ao AFFEGO-SAUDE, na condição de usuário temporário, aplicando-se as seguintes normas extraordinárias: (Renumerado:Resol/Ca-03/2006)

I – podem participar, enquanto persistir o vínculo trabalhista, apenas os funcionários, conjuges e seus filhos menores de 21 (vingte e um) anos; (Alterado pela Resolução n° 001/2011, de 11.04.11)

II – relativamente a cada uma das pessoas de que trata o inciso anterior, o valor da cota previsto no artigo 29 deste regulamento será cobrado da respectiva entidade empregadora, sendo:

a) – 40% (Quarenta por cento) por conta do funcionário;

b) – 60% (Sessenta por cento) por conta da entidade empregadora.

III – o pagamento integral dos valores correspondentes à soma dos percentuais previstos no inciso anterior, bem como os previstos no § 9º deste artigo, no §3º do art. 13 e no § 2º do art. 23, devido ao AFFEGO-SAUDE, é de responsabilidade da entidade empregadora, cabendo a esta autorizar a filiação e permanência no plano, procedendo ao desconto da parte que for de responsabilidade do funcionário na folha de pagamento do mesmo, em conformidade com as disposições legais pertinentes ao fato.(Resol.CA-02/2006)

IV – não faz jus ao benefício previsto neste parágrafo os funcionários que são ou que podem ser associados da AFFEGO, como Fundadores, Contribuintes ou Pensionistas, bem como os que são cônjuges ou companheiros de pessoas que são ou podem ser associados da AFFEGO nas referidas categorias.(Resol./CA-009/2004).

V – aos funcionários e pessoas referenciados neste parágrafo aplicar-se-ão as demais normas de que trata este regulamento;

Parágrafo 9º – Aos funcionários da AFFEGO, do SINDIFISCO e da CREDIAFFEGO, com prévia anuência da entidade empregadora, será facultado a inclusão ou manutenção no plano Affego-Saúde, de seus cônjuges, bem como a permanência de seus filhos após completarem 18 (dezoito) anos, hipótese em que arcarão integralmente com o valor da cota prevista no artigo 29 deste regulamento, sem afastar a responsabilidade do empregador prevista no inciso III do parágrafo anterior.(renumerado:Resol/CA-02/2006), (Alterado: Resol.CA nº. 015/2006)

Parágrafo 10 – Aos funcionários da AFFEGO, do SINDIFISCO e da CREDIAFFEGO, vinculados ao Affego-Saúde, no caso de rescisão do contrato de trabalho, sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário do plano, nos termos do Artigo 30 da Lei nº 9.656, de 03.06.98, desde que manifeste, por escrito, este interesse dentro de 10 (dez) dias, após a data de rescisão do respectivo contrato de trabalho, independentemente de qualquer notificação por parte da entidade empregadora ou da Diretoria do Plano de Saúde. (Acrescentado pela Resolução nº 004/2008-CA/AFFEGO, DE 8/03/08)

Parágrafo 11– A falta da manifestação prevista no parágrafo anterior, assegura à Diretoria Administrativa do plano o direito de exclusão do(a) ex-funcionário(a) e seus respectivos beneficiários, nos termos do Artigo 13, VIII do presente Regulamento. (Acrescentado pela Resolução nº 004/2008-CA/AFFEGO, DE 8/03/08)

ARTIGO 11 – O filiado é responsável pela totalidade das obrigações financeiras, decorrentes deste regulamento, ainda que sejam resultantes de serviços prestados a seus beneficiários, ressalvado a responsabilidade da entidade empregadora, nos termos do inciso III, § 8º, o artigo 10, deste regulamento.

Parágrafo 1º – O filiado, juntamente com seus dependentes e beneficiários, terá suspenso o direito à assistência objeto deste regulamento, quando deixar de cumprir qualquer obrigação financeira pertinente ao AFFEGO-SAÚDE por mais de 60 (sessenta) dias, devendo o Diretor Administrativo do plano cientificá-lo, por correspondência com Aviso de recebimento (AR), de sua situação, no prazo de até 50 (cinqüenta) dias contados do início do respectivo atraso. (Resol.CA-016/07)

Parágrafo 2º – O atraso de qualquer pagamento previsto neste regulamento implicará ao filiado titular uma multa de 2% (dois por cento) e mais juros de 1% (um por cento) ao mês, ou fração de 0,033% (zero vírgula zero trinta e três por cento) ao dia, sobre o valor em atraso.

Parágrafo 3º – Não se aplica os §§ 1º e 2º deste artigo ao ex-cônjuge ou ex-companheira(o) que, justificadamente, ainda não recebeu a pensão, a que fizer jus, em razão do falecimento do(a) titular.

Parágrafo 4º - Para fins deste regulamento considera vencimento das obrigações junto ao Affego-Saúde, o último dia do mês de referência do respectivo débito.(Resol.CA nº. 015/2006)

Parágrafo 5º - Com autorização da Diretoria Executiva da Affego, débitos com o Affego-Saúde poderão ser parcelados em até 12 (doze) parcelas mensais, iguais e consecutivas, vencíveis no último dia de cada mês, desde que observadas as cominações constantes do parágrafo 2º deste artigo e desde que o valor de cada parcela não seja inferior ao valor de 2,0 (duas) cotas do último rateio mensal. (Resol.CA nº. 016/2007)

Parágrafo 6º - reparcelamentos de débitos com o Affego-Saúde, poderão ser autorizados pela Diretoria Executiva da Affego, observadas as normas constantes de § 5º deste artigo, apenas uma vez a cada período de 12 (doze) meses.(Resol.CA-016/07)

Parágrafo 7º - Os parcelamentos e reparcelamentos de débitos concedido nos termos dos §§ 5º e 6º deste artigo surtirão seus efeitos após o pagamento inicial ou da primeira parcela contratada e enquanto for mantido em dia o pagamento das demais parcelas. (Resol. CA nº. 016/2007)

Parágrafo 8º - o filiado, juntamente com seus beneficiários, poderá ter suspenso o direito à assistência objeto deste regulamento, quando atrasar por mais de 10 (dez) dias, o pagamento de qualquer parcela compromissada nos termos dos §§ 5º e 6º deste artigo. (Resol. CA nº. 016/07)

ARTIGO 12 – É obrigação do associado, comunicar à secretaria do plano possíveis alterações de seu endereço residencial, independentemente de qualquer solicitação, bem como atender solicitações para alterações e/ou complementações dos demais dados cadastrais.

Parágrafo único – A falta de cumprimento das disposições desse artigo poderá implicar na exigência de presença do filiado titular, junto à secretaria do Affego-saúde, antes da expedição de qualquer autorização para atendimento médico/hospitalar, exceto para os casos de urgência/emergência.

ARTIGO 13 – O filiado poderá ser excluído do AFFEGO-SAUDE nas seguintes hipóteses:

I – por sua própria vontade, mediante comunicação prévia por escrito;

II – por fraude ou dolo;

III – por omissão de informações ou tentativa de obter vantagem indevida, por qualquer meio;

IV – por embaraço a qualquer exame ou diligência necessários ao resguardo dos interesses do AFFEGO-SAÚDE;

V – por eliminação do quadro associativo da AFFEGO, nas hipóteses previstas no Estatuto Social;

VI – por demissão, por justa causa, do serviço público estadual;

VII – por atraso de pagamento, o filiado titular que por mais de 90 (noventa) dias deixar de cumprir seus compromissos financeiros decorrentes deste regulamento, devendo o diretor administrativo do plano cientificá-lo, por correspondência com Aviso de Recebimento (AR), de sua situação no prazo de 50 (cinquenta) dias contados do início do respectivo atraso, ou por edital, na forma da lei, caso a cientificação por correspondência não se concretiza por motivo de falta de atualização do respectivo endereço por parte do associado.(Resol/CA-016/2007)

VIII – Por demissão como funcionário da Affego, Sindifisco ou Crediaffego.

Parágrafo 1º – Nas hipóteses dos incisos II, III e IV, deste artigo, a penalidade atingirá apenas a pessoa que lhes der causa, podendo a mesma se reinscrever ao AFFEGO-SAÚDE após o decurso do prazo de 2 (dois) anos, sendo a nova inscrição onerada por todas as exigências contidas no artigo 16, não sendo, entretanto, admitida reinscrição de reincidente.

Parágrafo 2º – A exclusão do titular implicará na exclusão automática de seus beneficiários, ressalvadas as hipóteses de continuidades amparadas pelos Artigos 10 e 14.

Parágrafo 3º - A Exclusão, por qualquer das hipóteses acima previstas, implicará em exigência de pagamento, a título de indenização ao AFFEGO-SAÚDE, corrigidos monetariamente, da diferença entre o valor dos serviços utilizados e o valor pago, nos últimos 12 (doze) meses, por cada um dos inscritos retirantes, não podendo haver compensação com utilização de cotas dos demais excluídos. Esta medida tornar-se-á sem eficácia, aos usuários que contribuíram no prazo superior a 5 ( cinco ) anos em benefício do Plano. (Alterado pela Resolução nº 008/2008-CA/AFFEGO, DE 12/07/08

Parágrafo 4º - No caso de pedido de exclusão (ões), hipótese I deste artigo, dentro de 10 (dez) dias, após a ciência da existência de possíveis débitos apurados nos termos do parágrafo 3º, poderá o associado titular solicitar o cancelamento da(s) mesma(s), para retorno do(s) excluído(s) às mesmas condições que se encontravam antes do(s) pedido(s) de exclusão(ões), o que será autorizado pela Diretoria Administrativa do Plano, desde que não haja descontinuidade de pagamento das cotas mensais do Affego-Saúde. (Resol.CA nº. 015/2006)

Parágrafo 5º – A exclusão do filiado, nas hipóteses previstas neste artigo, não lhe assegura direito a ressarcimento, indenização ou devolução de quaisquer importância por esse recolhida a qualquer título, aos cofres do AFFEGO-SAÚDE. (Renumerado: Resol. CA nº. 015/2006)

Parágrafo 6º – O filiado que se afastar temporariamente do serviço público, ou até mesmo em caráter definitivo, em virtude de exoneração a pedido, poderá continuar como integrante do AFFEGO-SAÚDE, desde que atenda às exigências estipuladas neste regulamento e efetue o pagamento de suas cotas até o dia 10 de cada mês.(Renumerado: Resol. CA nº. 015/2006)

Parágrafo 7º – A exclusão por morte do inscrito no AFFEGO-SAUDE deverá ser processada por ato da Diretoria Administrativa do plano, mediante recebimento da respectiva Certidão de Óbito, excluindo sua participação no rateio mensal de despesas, a partir do primeiro dia do mês subseqüente ao óbito. (Renumerado: Resol. CA nº.015/2006)

Parágrafo 8º – No prazo de 30 (trinta) dias, contados da data da ocorrência do óbito, deverá o cônjuge supérstite, caso deseje, optar por continuar no plano AFFEGO-SAÚDE.(Renumerado: Resol. CA nº. 015/2006)

Parágrafo 9º – Findo o prazo tratado no § 8º, serão os dependentes e beneficiários do(a) falecido(a) suspensos dos benefícios do plano até a regularização da situação.(Renumerado: Resol. CA nº. 015/2006)

Parágrafo 10º – O período de suspensão de que trata o parágrafo anterior é de 60 (sessenta) dias, findo os quais, serão aqueles inscritos considerados excluídos, devendo, a direção do AFFEGO-SAÚDE promover, no decorrer dos períodos tratados nos §§ 8º e 9º, a cientificação do cônjuge supérstite das implicações decorrentes deste artigo, bem como as do artigo 16. (Renumerado: Resol. Ca nº. 016/2006)

Parágrafo 11º – Em caso de haver outros ex-cônjuges ou ex-companheiros(as), já beneficiários do plano, estes terão os mesmos direitos e deveres tratados nos parágrafos anteriores. (Renumerado: Resol. Ca nº. 015/2006)

Parágrafo 12º – A exclusão, nas hipóteses previstas nos incisos I e VIII deste artigo será efetivada no primeiro dia do mês subseqüente ao da protocolização do pedido, ou comunicado de dispensa, respondendo, o titular ou a entidade empregadora pelas obrigações financeiras relativas ao mês da comunicação, bem como aquelas previstas no § 3º deste artigo. (Renumerado: Resol. CA nº. 015/2006)

ARTIGO 14 – No caso de separação judicial, divórcio ou falecimento do(a) associado(a) titular da AFFEGO, o cônjuge, o ex-cônjuge, o companheiro(a) e o ex-companheiro(a), enquanto pensionistas e associados(as) da AFFEGO, poderão inscrever-se como titular no Affego-Saúde, mediante requerimento dirigido ao Diretor do plano.

Parágrafo 1º – Optando pela inscrição facultada no caput deste artigo, apenas o cônjuge ou companheiro(a) supérstite que já estiver inscrito no Affego-saúde ficará isento do pagamento da taxa de inscrição, prevista no Artigo 15, ficando todos desobrigados da observância dos prazos de carência, se já os tiverem cumprido na situação anterior.

Parágrafo 2º – No caso de falecimento do associado titular o cônjuge ou companheiro(a) supérstite ficará com a responsabilidade de pagamento de possíveis débitos remanescentes da titularidade do(a) falecido(a) e daqueles subseqüentes, enquanto não formalizar a transferência de titularidade prevista no caput deste artigo ou a exclusão total do grupo familiar.

Parágrafo 3º – Ocorrendo o falecimento do filiado titular e do respectivo cônjuge, os dependentes menores de 18 anos e os incapazes terão o direito de usufruir dos serviços prestados pelo AFFEGO-SAÚDE pelo prazo de 180 (cento e oitenta) dias, independentemente do pagamento de qualquer contribuição.

Parágrafo 4º – Dentro do prazo previsto no parágrafo anterior é facultado ao tutor ou guardião provisório manifestar o desejo de manter os dependentes vinculados ao AFFEGO-SAÚDE, na condição de titular substituto, desde que:

a) – firme termo de responsabilidade financeira perante o Diretor do AFFEGO-SAÚDE;

b) – comprove, no ato, haver manifestado em juízo sua intenção de assumir a tutela dos mesmos;

c) – apresente, no prazo fixado pelo Diretor do AFFEGO-SAÚDE, Certidão de Decreto de Tutela.

Parágrafo 5º – O titular substituto não poderá requerer inclusão de novos dependentes e beneficiários.

ARTIGO 15 – Ao filiar-se ao AFFEGO-SAÚDE, adquirindo o direito de fazer uso das faculdades previstas neste regulamento, o associado deverá recolher, a título de inscrição e para fazer face às despesas administrativas do plano, a importância equivalente a 01 (uma) cota média dos últimos 12 (doze) meses.

Parágrafo 1º – Ocorrendo solicitação de retorno do filiado dentro do período de 10 (dez) dias após a data da ciência da exclusão pelo motivo relacionado no item VII do Artigo 13, poderá o excluído retornar nas mesmas condições que se encontrava antes da exclusão, desde que não haja descontinuidade de pagamento das cotas mensais do Affego-saúde e desde que tenham sido resolvidas as pendências financeiras motivadoras da exclusão. (Resol. CA nº. 015/2006)

Parágrafo 2º – Ocorrendo a solicitação de retorno do filiado após o prazo estipulado no § anterior, aplicam-se novamente todas as disposições deste regulamento, referentes a filiações e/ou inclusões.

ARTIGO 16 – O filiado, seus dependentes e beneficiários, somente farão jus aos serviços especificados neste regulamento se:

I – aprovada a respectiva inscrição, pelo Diretor do AFFEGO-SAÚDE, que deverá ser decidida até o terceiro dia útil seguinte à completa formalização do processo de inclusão por parte do requerente, nos termos desde Regulamento.

II – assinar autorização prévia para consignação das despesas do Affego-saúde na folha de pagamento ou débito em conta corrente bancária. (alterado pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

III – observado os seguintes períodos de carência:

a) – 90 (noventa) dias para consultas e exames complementares e procedimentos ambulatoriais não relacionados nas letras seguintes;(Resol/CA-02/2006)

b) – 180 (cento e oitenta) dias para internações para tratamentos clínicos ou cirúrgicos e/ou hemodiálise, hemoterapia, quimioterapia e radioterapia ambulatorial, não provenientes de doenças e lesões preexitentes.

c) – 270 (duzentos e setenta) dias para partos. (Alterado pela Resolução n° 001/2011, de 11.04

d) – 24 meses (vinte quatro),  para tratamento de doenças preexistentes, conforme disposto no item 13, §1º do artigo 2º.(Resol.CA-001/2011

Parágrafo 1º – O período de carência previsto neste artigo, desde que cumprido, não se aplica aos que passarem a ter outro titular como responsável ou aos que passarem da condição de beneficiário para titular ou vice-versa.

Parágrafo 2º – As inscrições de associados, bem como as inclusões de beneficiários, estarão sujeitas a DECLARAÇÃO firmada pelo usuário ou seu responsável e pelo titular requerente, informando as doenças preexistentes do(s) incluído(s) na data da inclusão, nos termos do item 13, § 1º, do artigo 2º, sendo de responsabilidade do titular o valor total das despesas médico/hospitalares realizadas com trato das doenças preexistentes, declaradas ou não, durante o período de carência prevista no referido item 13, sem prejuízo da sansão prevista no artigo 13, II, se for o caso.(Resol/CA-02/2006)

Parágrafo 3º – A inclusão de dependente ou beneficiário recém-nascido ou de adotados menores de 12 (doze) anos, destro das limitações previstas no parágrafo 1º do artigo 10, desde que efetuada no prazo máximo de 45 (quarenta e cinco) dias de seu nascimento ou adoção, independe da inspeção prevista no parágrafo anterior e não se obriga à carência exigida no inciso III do "caput" deste artigo, desde que sua mãe, pai ou adotante seja inscrito no plano e esteja com o período de carência cumprido. (Resol.CA nº. 015/2006)

Parágrafo 4º – Considera-se cumpridas as carências previstas no inciso III, deste artigo:

a) – após ocorrido o 2º pagamento, no caso de carência de 60 dias;

b) – após ocorrido o 3º pagamento, no caso de carência de 90 dias.

c) – após ocorrido o 6º pagamento, no caso de carência de 180 dias.

d) – após ocorrido o 9º pagamento, no caso de carência de 270 dias.

e) – após ocorrido o 24º pagamento, no caso de carência de 730 dias.(Resol.Ca-016/07)

f) – do recém-nascido ou adotado, na hipótese do § 3º deste artigo, após cumprida a carência para o idêntico procedimento, da mãe ou do pai ou do(a) adotante. (Resol. CA nº. 015/2006)

Parágrafo 5º – tratando-se de urgência e/ou emergência, a carência para o caso será de 24 (vinte e quatro) horas após a aprovação do pedido de inclusão nos termos do inciso I, deste artigo.

Parágrafo 6º – No caso do parágrafo anterior, enquanto no período de cumprimento das carências previstas no inciso III, deste artigo, excetuando-se os casos de acidentes pessoais, será de responsabilidade do filiado o pagamento do custo de internação que se fizer necessária à continuidade do atendimento de urgência/emergência, após as 12 (doze) primeiras horas de atendimento, conforme disposto no Art. 3º, § 1º da Resolução CONSU nº 13 de 04.11.98.(Resol/CA-02/2006)

Parágrafo 7º – Os que ingressarem no quadro do pessoal do fisco, mediante concurso, poderão se inscrever no AFFEGO-SAUDE, com carência de apenas 60 (sessenta) dias, para consultas e exames complementares, desde que sua inscrição ocorra até 90 (noventa) dias contados da respectiva posse.(Resol/Ca-03/2006)

Parágrafo 8º - Os que ingressarem no quadro do pessoal do fisco, mediante concurso, poderão se inscrever no AFFEGO-SAÚDE, com dispensa das carências previstas nas alíneas “a”, “b” e “c” do inciso III, deste artigo, desde que comprove estar vinculado e com carência cumprida noutro plano de saúde, legalmente constituído e desde que sua inscrição ocorra dentro do prazo definido no parágrafo anterior.(Resol./CA-016/2004 e Resol/CA-03/2006)

Parágrafo 9º Excepcionalmente, poderá ser autorizado ao filiado contribuinte ou continuista, não servidor público do Estado de Goiás e que não possua conta corrente em banco que a Affego tenha movimento, realizar o pagamento de suas obrigaçoes junto ao Affego-Saude por meio de boleto bancário ou diretamente na tesouraria da Affego. (acrescidodo pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

CAPÍTULO III

DOS CONVÊNIOS

ARTIGO 17 – Os convênios com entidades médico-hospitalares serão firmados pelo Presidente da AFFEGO e pelo Diretor do AFFEGO-SAÚDE, em processo regular a ser disciplinado por ato da Presidência.

Parágrafo único – Os convênios de que trata o “caput” deste artigo terão por base as seguintes tabelas de preços:

a) – médico-hospitalares: Tabela de Procedimentos Médicos em Vigor;(Resol.CA-016/07)

b) – medicamentos: BRASINDICE;

c) – exames laboratoriais: CRB/SBPC;

d) – pacotes cirúrgicos ou laboratoriais: AFFEGO ESPECIAL.

ARTIGO 18 – Para aprovação dos convênios, serão considerados:

I – a necessidade dos serviços a serem prestados;

II – a qualidade dos serviços;

III – o número de entidades conveniadas na especialidade;

IV – a localidade do estabelecimento;

V – no caso de pessoa física:

a) – comprovação de inscrição no CRM;

b) – comprovação da especialização alegada.

ARTIGO 19 – A fiscalização da assistência prestada, nos termos deste regulamento, será procedida pelo Diretor do AFFEGO-SAÚDE ou por pessoas especialmente designadas para esse fim e, ainda, pelos filiados.

Parágrafo único – Constatada qualquer irregularidade ou inadequação do serviço, será instaurada sindicância, por ato da Presidência.

ARTIGO 20 – Os convênios poderão ser denunciados unilateralmente pela AFFEGO, sem qualquer formalidade, devendo ser o fato objeto de comunicação à entidade interessada e aos inscritos, mediante publicação no órgão de divulgação da Associação. CAPÍTULO IVDA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS

ARTIGO 21 – O paciente será atendido por entidade médico-hospitalar de sua escolha, participante de convênio com a AFFEGO, nos termos deste regulamento, mediante apresentação do cartão de usuário do plano, ou guia de encaminhamento para cada caso ou evento.(Resol.CA-016/07)

Parágrafo 1º – Os serviços destinados ao controle de glicemia e uréia serão prestados independentemente de requisição médica.

Parágrafo 2º – Os serviços de anestesia deverão ser ajustados antecipadamente entre o responsável pelo paciente e o cirurgião, que indicará profissional da especialidade entre aqueles conveniados com a AFFEGO. Se a indicação recair em profissional que não mantenha convênio com a AFFEGO, o pagamento de seus honorários será feito na forma prevista no artigo 39.

Parágrafo 3º – Os procedimentos médico-hospitalares, marcados com antecedência, não poderão ser realizados nos feriados e finais de semana, sob pena do pagamento das diferenças de preços em relação aos dias úteis.

Artigo 22 – Para consultas médicas e exames em geral, o paciente será atendido nos consultórios, laboratórios e entidades médicas, nos dias e horários estabelecidos.

Parágrafo 1º – Os exames laboratoriais poderão, por tipo ou grupo, ser objeto de concorrência junto aos laboratórios conveniados com periodicidade máxima de 02 (dois) anos.

Parágrafo 2º – Para proceder a concorrência tratada no § 1º, constituir-se-á, por ato da presidência da AFFEGO, uma comissão formada por um diretor da entidade, pelo diretor do AFFEGO-SAÚDE e pelo Presidente do Conselho de Administração da AFFEGO.

ARTIGO 23 – Quando o paciente for internado em caráter de urgência e, por qualquer motivo, não puder apresentar a guia de encaminhamento, o inscrito ou quem suas vezes fizer deverá providenciar, no primeiro dia útil seguinte, as respectivas guias para apresentação ao hospital ou à entidade que assistiu o doente, sob pena de arcar com o ônus das despesas.

Parágrafo 1º – No caso de o atendimento, de que trata o “caput” deste artigo, ocorrer em outra unidade da federação participante do convênio nacional de planos de saúde do fisco, o atendimento será realizado nos termos nele estabelecido, devendo o atendido, ou quem de direito, cientificar o AFFEGO-SAÚDE da ocorrência.

Parágrafo 2º - O ônus do atendimento emergencial, nos termos do § 1º deste artigo, será suportado integralmente pelo Affego-Saúde. (Alterado pela Resolução nº 005/2009-CA/AFFEGO, de 18/04/09)

Parágrafo 3º – Havendo possibilidades clínicas de remoção do paciente para o Estado de Goiás, devidamente atestada pelo médico assistente, o AFFEGO-SAÚDE suportara os custos do traslado por via terrestre, até o limite constante da tabela padrão do plano.(Resol/CA-02/2006)

ARTIGO 23-A  O disposto no § 2º do art. 23 aplica-se, ainda, ao atendimento não-emergencial realizado em outras unidades da Federação na hipótese da impossibilidade do procedimento ser realizado no Estado de Goiás. (acrescido pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

Parágrafo único. A impossibilidade deve ser atestada em laudo proferido por 1 (um) médico auditor do Affego-Saúde e aprovado pelo Diretor do Affego-Saúde. (acrescido pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

ARTIGO 24 – O filiado responderá integralmente pelo ônus decorrente da contratação de honorários médicos e outros serviços, quando omitir sua condição de inscrito no AFFEGO-SAÚDE em entidade conveniada;

Parágrafo único – O disposto nesse artigo não se aplica à situação referida no artigo 38.

ARTIGO 25 – O atendimento de urgência ou emergência deverá ser prestado mediante simples apresentação do cartão Affego-saúde, juntamente com documento de identificação do usuário.(Resol/CA-016/2006)

Parágrafo 1º – Na impossibilidade de leitura magnética do referido cartão, o completo e correto preenchimento da planilha “COMPROVANTE DE ATENDIMENTO DE URGENCIA/EMERGENCIA”, será o documento hábil para apresentação da respectiva fatura ao Affego-Saúde. (Resol/CA-016/2006)

Parágrafo 2º - Constatando-se qualquer tipo de irregularidade ou fraude por parte do usuário ou responsável, responde o titular ou a entidade empregadora, no caso de funcionários da Affego, Sindifisco ou Crediaffego, pela totalidade do valor da fatura apresentada pelo prestador.(Resol/CA-016/2006)

ARTIGO 26 – As guias para consulta, exames e tratamentos, terão a validade de 30 (trinta) dias da data de emissão, e, uma vez decorrido este prazo, deverão ser apresentadas à Administração do AFFEGO-SAÚDE para a sua anulação ou revalidação.

Parágrafo único – A Guia de Internação Hospitalar será fornecida por um período equivalente à média de dias necessários para os casos idênticos. A prorrogação da internação, com a necessária justificativa no prontuário, será de responsabilidade do médico assistente. (Resol. CA nº. 015/2006)

ARTIGO 27 – A AFFEGO não se responsabiliza pelo insucesso do tratamento médico ou hospitalar, por eventual acidente operatório ou por dano real ou suposto, ocasionado por medicamento ou tratamento ministrado por entidade médico-hospitalar.

CAPÍTULO V

DAS COTAS

ARTIGO 28 – Para os efeitos do artigo 32, II, o valor unitário da cota do AFFEGO-SAÚDE será apurado no final de cada mês, dividindo-se a soma das despesas médico-hospitalares, administrativas e financeiras do plano ocorridas no mês pelo total das cotas subscritas, apuradas no último dia do mês de referência, sendo: (Resol.CA-016/07)

I – despesas:

a) – valor pago aos prestadores de serviço;

b) – valor gasto com encargos e tributos;

c) – valor gasto com a administração do plano;

d) – valor gasto com equipamentos e manutenção;

e) – valor gasto com ressarcimentos a associados;

f) – valor pago a prestadores de serviços e decorrentes de assistência a associados de outras entidades;

g) – outros valores necessários à manutenção do plano, com destaque explicativo na planilha demonstrativa do cálculo mensal.

II – receitas:

a) – repasses de outras entidades, acrescidos dos percentuais de taxa de administração do AFFEGO-SAÚDE, quando for o caso, para ressarcimento de despesas realizadas com seus associados;(Resol/CA-02/2006)

b) – glosas nas faturas apresentadas pelos prestadores de serviços;

c) – co-participações e antecipações regulamentares pagas por associados;(Resol/Ca-02/2006)

d) – oriundas do fundo de reserva, nos termos deste regulamento;

e) – indenização a que se refere o parágrafo 3º do art.13;(Resol.CA-02/2006)

f) – outras receitas relacionadas com a utilização do plano, com notas explicativas na planilha demonstrativa de cálculo.

§ 1° Na hipótese de, em determinado mês, a despesa relativa aos valores pagos aos prestadores de serviço exceder a 110% (cento e dez por cento) da média dos 12 (doze) meses imediatamente anteriores, os valores excedentes a esse percentual não entrarão no rateio previsto neste artigo. (alterado pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

§ 2° Na situação prevista no § 1°, os valores excedentes serão cobertos pelo fundo de reserva de que trata o art. 35, não se aplicando o disposto em seu § 2°(alterado pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

Parágrafo único  Os valores que excederem a 29.347,83 (Vinte e nove mil trezentos e quarenta e sete reais e oitenta e três centavos), por pessoa e por ano, não entrarão no rateio previsto neste artigo, vez que serão cobertos pelo fundo de reserva de que trata o Artigo 35, devendo ser reajustado de acordo com os percentuais concedidos pelo plano aos prestadores de serviço. (Aterado pela Resolução nº 008/2008-CA/AFFEGO, de 12/07/08)

Parágrafo único – Os valores que excederem a 80.000 (oitenta mil) coeficientes de honorários – CH, por pessoa e por ano, não entrarão no rateio previsto neste artigo, vez que serão cobertos pelo fundo de reserva de que trata o Artigo 35.

ARTIGO 29 – A atribuição de cotas será feita por faixa etária, na seguinte conformidade (RN/ANS Nº 63 de 22/12/2003):

I – de 0 (zero) a 18 (dezoito) anos: 0,90 cota;

II – de 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos: 1,00 cota;

III – de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos: 1,10 cotas;

IV – de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos: 1,20 cotas;

V – de 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos: 1,50 cotas;

VI – de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos: 1,80 cotas;

VII – de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos: 2,10 cotas;

VIII – de 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos: 2,50 cotas;

IX – de 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos: 3,00 cotas;

X – de 59 (cinqüenta e nove) anos acima: 3,50 cotas.

Parágrafo 1º – Sempre que ocorrer mudança na faixa etária do usuário, a respectiva contribuição mensal será automaticamente reajustada, a partir do mês subseqüente.

Parágrafo 2º – Na condição de cônjuge, admitir-se-á a inscrição de apenas uma pessoa, a companheira atual, sendo as demais, nos casos de outros casamentos, concubinatos ou similares, enquadradas como beneficiárias, de conformidade com a faixa etária da tabela do “caput” deste artigo.

ARTIGO 30 – A AFFEGO divulgará anualmente a relação nominal dos filiados com a quantidade das respectivas cotas.

Parágrafo único – Mensalmente, a AFFEGO divulgará relação nominal das inclusões e exclusões de filiados, bem como a variação das cotas atribuídas.

ARTIGO 31 – A AFFEGO divulgará demonstrativo mensal do qual constará o valor total da despesa, a quantidade de cotas considerada no rateio e o valor unitário da cota.

CAPÍTULO VI

DO MOVIMENTO FINANCEIRO

ARTIGO 32 – O filiado obriga-se a pagar:

I – a taxa de inscrição, de conformidade com o disposto no artigo 15;

II – o valor do rateio mensal, na proporção de suas cotas;

III – o valor da despesa de sua responsabilidade e que exceder aos limites previstos neste regulamento.

ARTIGO 33 – O recolhimento de débito de responsabilidade do filiado, a critério da AFFEGO, será feito:

I – mediante desconto em folha de pagamento;

II – na tesouraria da AFFEGO, na situação prevista no §9° do art. 16; (alterado pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

II – na tesouraria da AFFEGO;

III – por carnê na tesouraria da AFFEGO ou em estabelecimento bancário por ela indicado, na situação prevista no §9° do art. 16; (alterado pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

III – por carnê na tesouraria da AFFEGO ou em estabelecimento bancário por ela indicado;

IV – mediante desconto em conta corrente em agência bancária do qual o filiado é correntista.

ARTIGO 34 – As notificações de débitos, correspondentes a valores excedentes às limitações deste regulamento, serão encaminhadas ao filiado para conhecimento.

Parágrafo 1º – Eventual impugnação do valor cobrado deverá ser apresentada por escrito, dentro do prazo 15 (quinze) dias, contado, da data da notificação, ocorrendo, nessa hipótese, interrupção dos efeitos previstos no § 1º do artigo 11, até que, conclusivamente, o Conselho de Administração se manifeste, quando então, se contrário ao reclamante, começará a contagem do prazo previsto na norma retrocitada.

Parágrafo 2º – Vencido o prazo, sem liquidação e sem contestação por parte do devedor, o débito será considerado líquido e certo, aplicando-se as penalidades previstas neste regulamento, e encaminhado para cobrança, amigável ou judicial, com os acréscimos cabíveis.

Parágrafo 3º - Apresentada a impugnação de que trata o § 1º, a Diretoria Administrativa do AFFEGO-SAÚDE emitirá manifestação sobre a matéria, devendo, na hipótese de concluir pela: (Acrescentado pela Resolução n 12/2008-CA/AFFEGO, de 27/09/08)

I – procedência da impugnação, deferi-la e tomar as providências administrativas necessárias;

II – improcedência da impugnação, mesmo se parcial, dar conhecimento de sua manifestação ao impugnante e enviar o processo ao Conselho de Administração.

ARTIGO 35 – Para garantia do AFFEGO-SAÚDE e seus filiados, fica constituído o Fundo de Reserva, com valores recebidos a título de: (itens suprimidos:Resol/Ca-02/2006)

I – Receitas provenientes de aplicações financeiras dos recursos do Affego-saúde.

II – acréscimo financeiro, multa e despesa de cobrança;

III – doação;

IV – a receita de que trata o parágrafo 2º deste artigo;

V – outras receitas.

Parágrafo 1º O fundo de reserva, constituído na forma deste artigo tem por objetivo principal cobrir as despesas médico-hospitalares excedentes nos termos do § 1º do art. 28, podendo ainda ser usado para suprir eventuais déficits temporário de caixa do Affego-Saúde, motivado por atraso nos recebimentos de salários, aposentadorias ou pensões dos filiados do plano, devendo sua conta ser provida até atingir o valor mínimo correspondente a: o dobro da quantidade de cotas apuradas no último mês, multiplicado pelo valor unitário da cota média dos últimos 12 (doze) meses (Qt.cotas X 2 X vr.unit.cota média dos últimos 12 meses), em regime de disponibilidade mediata. (alterado pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

Parágrafo 1º – O fundo de reserva, constituído na forma deste artigo tem por objetivo principal cobrir as despesas médico-hospitalares excedentes nos termos do § único do Artigo 28, podendo ainda ser usado para suprir eventuais déficits temporário de caixa do Affego-Saúde, motivado por atraso nos recebimentos de salários, aposentadorias ou pensões dos filiados do plano, devendo sua conta ser provida até atingir o valor mínimo correspondente a: o dobro da quantidade de cotas apuradas no último mês, multiplicado pelo valor unitário da cota média dos últimos 12 (doze) meses (Qt.cotas X 2 X vr.unit.cota média dos últimos 12 meses), em regime de disponibilidade mediata.(Resol. CA nº 016/2007)

Parágrafo 2º – Sempre que a disponibilidade do fundo de reserva for inferior ao estabelecido no § 1º, deverá a direção do AFFEGO-SAÚDE providenciar a provisão da conta mediante acréscimo ao valor da cota mensal, até que o valor mínimo seja atingido, obedecendo os seguintes critérios: I – o acréscimo ao valor da cota mensal não poderá ser superior a 20% do valor da cota média dos últimos 12 meses;II – o acréscimo será assim composto:

a) – preferencialmente, pelo valor relativo ao excesso hospitalar incorrido no mês para o qual está sendo realizado o cálculo;

b) – adicionalmente, pelos valores relativos a contas a recuperar do Fundo de Reserva;

Parágrafo 3º – As despesas emergenciais cobertas pelo fundo de reserva, que não sejam aquelas previstas no § único do artigo 4º, serão repostas pelo AFFEGO-SAÚDE, tão logo sejam restabelecidas suas condições financeiras.

Parágrafo 4º – O Fundo de Reserva será mantido em conta(s) específica(s) e exclusiva(s), sendo sua movimentação, acompanhada de extratos bancários, comunicada ao Conselho de Administração com justificação dos saques ocorridos, se houverem.

Parágrafo 5º – A falta de pagamento das cotas mensais por parte do titular implica no lançamento do valor como despesa no mês subseqüente, aumentando conseqüentemente o valor da cota, e seu pagamento, como receita para diminuição do valor da cota.

Parágrafo 6º – Os Conselhos de Administração e Fiscal serão mensalmente, antes de cada reunião ordinária, informados de todas as aplicações financeiras ocorridas com recursos do plano.

Parágrafo 7º – O valor do acréscimo previsto na alínea “b”, do inciso II, do § 2º, não poderá ser superior a 10% do valor da cota média dos últimos doze meses.

ARTIGO 36 – É vedada a utilização de recursos pertencentes ao Fundo de Reserva para finalidades diversas das previstas no § 1º do artigo 35, salvo em casos excepcionais, no interesse da preservação do plano, previamente autorizados pelo Conselho de Administração por maioria absoluta de seus membros. (Resol.CA-016/07)

Parágrafo 1º - A utilização dos recursos do fundo de reserva em desacordo com o presente artigo será considerado ato doloso contra a Associação, sujeitando os Diretores responsáveis pelo ato à penalidade prevista no Artigo 10, § 5º, “c” do Estatuto Social da entidade e imediata devolução dos recursos ao fundo de reserva, acrescidos de juros de 1% ao mês, pro rata die, observando o índice utilizado para parcelamentos pela Secretaria da Fazenda referente à correção monetária e multa de 2% ao mês. (Resol.CA-016/07)

Parágrafo 2º - Os bens pessoais dos Diretores responsáveis pela utilização dos recursos do fundo de reserva em desacordo com o presente artigo responderão pelo prejuízo financeiro e/ou moral causados à Associação, nos termos da Lei nº. 9656 de 03.06.98. (Resol.CA-016/07)

Parágrafo 3º – Os recursos consignados ao AFFEGO-SAÚDE serão movimentados em separado de outras contas bancárias da AFFEGO, para controle, aplicações e rendimentos. (Revogado pela Resolução nº 13/2008-CA/AFFEGO)

CAPÍTULO VII

DO REEMBOLSO DAS DESPESAS

ARTIGO 37 – Serão reembolsadas, na forma e dentro das limitações deste regulamento, as despesas médico-hospitalares que o filiado, dependente ou beneficiário, em território nacional, efetuar em entidades não conveniadas, observando-se o disposto no artigo 24.

Parágrafo 1º – O pedido do reembolso, instruído com o original da fatura ou recibo, será feito no valor de 80% (oitenta por cento) do preço definido na Tabela Padrão do AFFEGO-SAÚDE, vigente na data do respectivo procedimento, observado as disposições do § 6°do art. 3°e do § 5° deste artigo. (alterado pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

Parágrafo 2º – O pedido de reembolso, instruído com o original da fatura ou do recibo, deverá ser apresentado no prazo máximo de 03 (três) meses, contados do mês subseqüente ao da prestação do serviço. Não observado esse prazo, o ressarcimento será efetuado a partir do 2º trimestre do exercício seguinte ao da solicitação.

Parágrafo 3º – Se o pedido for protocolizado de 1º a 15 do mês, o reembolso será efetivado até o dia 30. Se do dia 16 a 31, o reembolso será efetivado até o dia 15 do mês subseqüente.

Parágrafo 4º – O AFFEGO-SAÚDE, no caso de atendimento médico-hospitalar no exterior, reembolsará o titular até os limites previstos neste regulamento.

Parágrafo 5º Não serão reembolsados os valores referentes aos seguintes procedimentos, realizados no Estado de Goiás, junto a estabelecimentos e profissionais não credenciados ao Affego-Saúde: (alterado pela Resolução n° 006/2011, de 10.07.11)

I – SATD (Serviços Ambulatoriais, Diagnotiscos e Terapias);

II – Serviços Medicos Auxiliares (fisioterapia, psicologia, terapia-ocupacional, fonoaudiologia, nutricionista etc);

III – procedimentos cirúrgicos.

ARTIGO 38 – Poderão também ser reembolsadas, na forma e limitações previstas neste regulamento, as despesas excedentes e/ou co-participações cobradas dos usuários do Affego-saúde, quando a assistência se der por qualquer outra operadora de plano de assistência medico/hospitalar da qual o respectivo usuário for, também, filiado ou contribuinte.

Parágrafo 1º – O reembolso de que trata este artigo poderá ser feito por antecipação, assumindo o Affego-saúde a responsabilidade pela quitação da parte do filiado correspondente ao procedimento (consulta, exame ou atendimento ambulatorial) autorizado pelo outro plano de saúde ou sob a forma de ressarcimento, quando o pedido deverá ser instruído com as vias originais de todos os documentos comprobatórios da despesa.

Parágrafo 2º – O valor do reembolso poderá atingir até 65% (sessenta e cinco por cento) do valor do respectivo procedimento definido na Tabela Padrão do Affego-Saúde, vigente na data de realização do mesmo.(Resol/CA-03/2006)

ARTIGO 39 – O filiado pagará diretamente os serviços prestados por entidade médico-hospitalar não conveniada, quando a necessidade desse atendimento surgir durante internação em hospital conveniado e solicitará reembolso, que será atendido na forma e limitações previstas neste regulamento.

CAPÍTULO VIII

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

ARTIGO 40 - O AFFEGO-SAÚDE será gerenciado por uma Diretoria Administrativa composta de:

I - um Diretor Técnico de Saúde;

II – um Diretor Administrativo-Financeiro. (Alterado pela Resolução nº 013/2008-CA/AFFEGO)

ARTIGO 40 – O AFFEGO-SAÚDE será gerenciado por pessoa indicada pelo Presidente da AFFEGO, preferencialmente, usuário(a) do Affego-Saúde, e referendado pelo Conselho de Administração. (Resol.CA nº. 015/2006)

Parágrafo 1º – O administrador do AFFEGO-SAÚDE, bem como, qualquer um de seus funcionários, não poderá manter vínculo como prestador de serviços do sistema AFFEGO, mesmo que apenas como acionista do prestador.

Parágrafo 2º – O Diretor-Presidente da Diretoria Executiva da AFFEGO e o Diretor Administrativo do plano, para cumprimento das disposições estabelecidas neste regulamento, podem, em conjunto, contratar pessoa física ou jurídica, com conhecimento na área de Planos Privados de Assistência à Saúde, para prestar assessoramento técnico ao AFFEGO-SAÚDE, hipótese em que o contrato não excederá o prazo de duração do mandato da Diretoria Executiva contratante.

ARTIGO 40-A - Os membros da Diretoria Administrativa serão escolhidos pelo Conselho de Administração, que autoriza sua contratação. (Acrescentado pela Resolução nº 013/2008-CA/AFFEGO)

Parágrafo único. A escolha deve recair sobre pessoas naturais residentes no país que preencham os seguintes requisitos:

I - ter exercido funções de direção ou gerência, pelo período mínimo de dois anos, em entidades públicas ou privadas, ou o prazo mínimo de três anos, em funções de assessoramento em empresas do setor de saúde, sendo exigível do responsável pela área técnica de saúde, o registro no Conselho Regional de Medicina - CRM;

II - não ser impedido por lei;

III - ter reputação ilibada;

IV - não estar sob os efeitos de condenação por crime falimentar, de prevaricação, de corrupção ativa ou passiva, de concussão, de peculato, contra a economia popular, contra a fé pública, contra a propriedade ou, havendo sido condenado, apresentar a declaração judicial de reabilitação na forma da legislação pertinente;

V - não ter participado da administração de empresa que esteja em direção fiscal ou que tenha estado ou esteja em liquidação extrajudicial ou judicial, até que seja apurada a sua responsabilidade;

VI - não estar inabilitado para cargos de administração em outras instituições sujeitas à autorização, ao controle e à fiscalização de órgãos ou entidades da administração pública direta ou indireta.

ARTIGO 40-B - Os recursos pertencentes ao AFFEGO-SAÚDE serão movimentados em separado de outras contas bancárias da AFFEGO, para controle, aplicações e rendimentos. (Acrescentado pela Resolução nº 013/2008-CA/AFFEGO)

Parágrafo 1º - Deve ser efetivada em, no máximo, 3 (três) dias úteis a transferência para as contas bancárias específicas do AFFEGO-SAÚDE dos recursos pertencentes ao plano de saúde recebidos pela AFFEGO.

Parágrafo 2º - É vedada a utilização de recursos pertencentes ao AFFEGO-SAÚDE para o pagamento de despesas não relacionadas à finalidade do plano de saúde.

Parágrafo 3º - Qualquer pagamento, reembolso ou transferência de recursos pertencentes ao AFFEGO-SAÚDE deve ser precedido da autorização expressa do Diretor Técnico de Saúde e do Diretor Administrativo-Financeiro do AFFEGO-SAÚDE.

Parágrafo 4º - A transferência de recursos do AFFEGO-SAÚDE para a AFFEGO a titulo de ressarcimento de despesas comuns deve ser feita na forma, prazo e condições estabelecidos em Resolução do Conselho de Administração.

ARTIGO 40-C - Devem ser precedidas de manifestação favorável do Diretor Técnico de Saúde e do Diretor Administrativo-Financeiro do AFFEGO-SAÚDE: (Acrescentado pela Resolução nº 013/2008-CA/AFFEGO).

I - as propostas da Diretoria da AFFEGO de alterações na estrutura operacional, no quadro de lotação de pessoal, no plano de cargos e salários do AFFEGO-SAÚDE;

II - a admissão ou rescisão de pessoal no quadro de lotação do AFFEGO-SAÚDE.

ARTIGO 40 D - O Conselho de Administração acompanhará os negócios e as atividades do AFFEGO-SAÚDE, o desempenho dos membros da Diretoria Administrativa, devendo-lhe ser encaminhado até o dia 30 de cada mês: (Acrescentado pela Resolução nº 013/2008-CA/AFFEGO)

I - pela Diretoria Administrativa do plano de saúde, referente ao mês imediatamente anterior:

a) o Demonstrativo AFFEGO-SAÚDE;

b) relatório mensal das atividades;

c) listagem dos devedores com a discriminação do débito por mês e a informação, sendo o caso, da suspensão ou exclusão e das providencias de cobrança tomadas;

II - pelo Conselho Fiscal, referente ao segundo mês anterior:

a) a parte do parecer relativa ao AFFEGO-SAÚDE;

b) cópia do balancete mensal das receitas e despesas do AFFEGO-SAÚDE.

ARTIGO 40-E - O Conselho de Administração pode, por solicitação do Presidente da AFFEGO ou de um dos diretores do AFFEGO-SAÚDE, determinar, sem o cumprimento da exigência prevista: (Acrescentado pela Resolução nº 013/2008-CA/AFFEGO)

I - no § 3º do art. 40-B, pagamento, reembolso ou transferência de recursos pertencentes ao AFFEGO-SAÚDE;

II - no inciso II do art. 40-C, a admissão ou rescisão de pessoal do AFFEGO-SAÚDE.

ARTIGO 41 – No caso de extinção do AFFEGO-SAÚDE, as reservas líquidas remanescentes, se houver, serão utilizadas no atendimento dos demais serviços previstos no Estatuto Social da AFFEGO.

ARTIGO 42 – Antes de intentar qualquer ação judicial contra a AFFEGO, o filiado que se julgar prejudicado em relação à assistência promovida pelo AFFEGO-SAÚDE, deverá, preliminarmente, dirigir-se à autoridade competente, esgotando as instâncias administrativas, nos termos do artigo 45 deste regulamento.

ARTIGO 43 – O presente regulamento, observadas as normas estatutárias e a legislação aplicável aos planos e seguros de saúde, só pode ser modificado mediante proposta fundamentada:

I – da Diretoria Executiva da Associação, com aprovação por maioria simples dos membros de Conselho de Administração;

II – da Mesa do Conselho de Administração, com aprovação de pelo menos 2/3 (dois terços) dos membros de Conselho.

ARTIGO 44 – A especificação dos serviços referidos no § 1º do artigo 2º, poderá ser alterada mediante Resolução do Presidente da AFFEGO, que a submeterá "ad referendum" do Conselho de Administração no prazo de 30 (trinta) dias.

ARTIGO 45 – Caberá, no prazo de 30 (trinta) dias a contar da ciência do interessado:

I – reclamação à Diretoria Executiva da AFFEGO contra decisão proferida pelo Diretor Administrativo do AFFEGO-SAÚDE;

II – recurso ao Conselho de Administração contra decisão proferida pela Diretoria Executiva da AFFEGO, em reclamação.

III – reclamação à Assembléia Geral Ordinária da AFFEGO, em instância definitiva, contra decisões do Conselho de Administração, no tópico “outros assuntos” da referida assembléia.

Parágrafo único – A falta de cumprimento do prazo estabelecido no “caput” deste artigo implica a imediata extinção do processo.

ARTIGO 46 – Excepcionalmente, atendendo recomendação do médico assistente, pode a Diretoria Executiva autorizar o atendimento médico de caráter hospitalar em regime domiciliar e/ou serviços especializados correlatos, submetendo o ato à apreciação do Conselho de Administração, desde que: (Resol/CA-016/2007)

I – O paciente ou seu responsável assine documento solicitando a internação domiciliar e declarando ciente dos riscos que possam advir da mesma; (Resol.CA-016/07)

II – O Médico assistente assina documento atestando que o paciente possui condições clínicas estáveis para permanecer em internação domiciliar; (Resol.CA-016/07)

III - o Departamento Médico do AFFEGO-SAÚDE tenha se pronunciado em parecer técnico de forma favorável à liberação do atendimento, mencionando os procedimentos a serem cobertos;

IV – a Diretoria Administrativa do AFFEGO-SAÚDE em despacho se manifeste pela comodidade do paciente e economia, imediata ou futura, para o plano;(Resol/CA-03/2006)

V – o atendimento prestado seja sistematicamente acompanhado por auditor do Departamento Médico;

VI – as prestações de contas sejam efetuadas por documentação própria apresentadas mensalmente à Diretoria do AFFEGO-SAÚDE para pagamento em forma de ressarcimento ou, diretamente ao prestador, conforme definido no Despacho autorizativo.(Resol/CA-03/2006)

ARTIGO 47 – Por se tratar o plano AFFEGO-SAÚDE de sistema cooperativo, sem fins lucrativos, onde o associado é ao mesmo tempo proprietário e usuário, não se poderá invocar direito adquirido, nas alterações deste regulamento.

Parágrafo único – Sempre que houver modificação em dispositivo deste regulamento, fica a Diretoria Executiva obrigada:

I – no prazo de 45 (quarenta e cinco) dias, promover a necessária notificação, pelos meios disponíveis, aos filiados;

II – anualmente, promover a necessária consolidação, editando-a para distribuição gratuita aos filiados.

ARTIGO 48 – As dúvidas de interpretação e os casos omissos serão dirimidos pela Diretoria da AFFEGO, cabendo recurso da respectiva decisão ao Conselho de Administração. Art. 2º - Este ato entra em vigor nesta data, revoga as Resoluções nº 001/2006, de 13/13/2006, nº 002/2006, de 25/08/2006 e nº. 003/2007, de 31/01/2007, desta Diretoria Executiva, produzindo, porem, seus efeitos a partir das respectivas datas das resoluções 009/2004, 016/2004, 002/2006, 015/2006, 016/2006, 016/2007 e a partir de 07/01/2006 em relação às alterações aprovadas pela resolução nº 003/2006, de 11/02/2006.

GABINETE DO DIRETOR-PRESIDENTE DA ASSOCIAÇÃO DOS

FUNCIONÁRIOS DO FISCO DO ESTADO DE GOIÁS – AFFEGO,

Em Goiânia(GO), aos 14 de Agosto de 2007.

ADMAR CORNELIO OTTO

Diretor-Presidente