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Informações do produto
Nome: Affego-Saúde
Abrangência: Estadual
Nº do registro: 406.793/99-2
Segmentação: Ambulatório e hospital com obstetrícia
 



   

 
• Central de atendimento
3096-7627 / 3096-7645
 

• CADASTROS > ADESãO DE TITULAR
 
 
Adesão de Titular

Os dados deste formulário serão enviados à Diretoria Adjunta do Affego-Sáude para análize. Eles serão confirmados e servirão para agilizar o processo de inclusão no sistema. Em breve entraremos em contato para agendar a assinatura dos documentos.
 
*Nome do titular:
 
Categoria:
 
*RG:
Orgão Expedidor/UF
*CPF:

999.999.999-99
 
Naturalidade:
Sexo:
*Data de nascimento:
 
*Endereço:
Complemento:
 
Nº:
*CEP:

99999-999
Bairro:
*Cidade:
*UF
 
*Fone Residencial:

99 9999-9999
Fone de trabalho:

99 9999-9999
Fone de celular:

99 9999-9999
 
*E-mail:
 
Profissão:
 
Desconto:
 
Doêncas ou lesões preexistentes declaradas
 
 
Informações Adicionais
 
Em todos os casos de inclusão:(será exigida xerox de todos os documentos solicitados)
Documentos:
Cópia da Carteira de Identificação do titular e dependente.
Cópia do CPF do titular e dependente.
Comprovante de endereço (telefone, água ou luz).
Documentação que comprove grau de parentesco.
01 (uma) Foto 3X4
Para inclusão do Titular:
Documentos:
RG, CPF.
Contra-Cheque.
Comprovante de endereço(telefone, água ou luz).
Extrato bancário para comprovação de conta corrente (banco itaú).
Para inclusão de Beneficiário:
Documentos:
Documento que comprova o vínculo de parentesco com o titular.
Comprovante de endereço(telefone, água ou luz).
Para inclusão de menor sob guarda em processo de adoção:
Documentos:
Cópia do Termo de Guarda Oficial assinado pelo Juiz de Direito onde consta que a guarda é para fins de adoção.
 
Após a confirmação dos dados do formulário de Adesão de Titular os documentos abaixo serão preenchidos pelo departamento de cadastros do Affego-Saúde e ficarão a disposição do titular para assiná-los.
 
Contrato de Adesão
ANS - Carta de Orientação ao Beneficiário
Requerimento de Adesão
Declaração de Saúde
Autorização para débito em conta-corrente
Autorização para débito em boleto bancario